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更新日：2022年4月1日
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たんの吸引申請様式関係
1,たんの吸引等（特定の者）新規申請関係様式について
介護職員等における申請様式
平成24年4月1日以降、県又は登録研修機関の研修を修了した介護職員等は、下記様式により認定特定行為業務従事者認定証の発行に係る申請をしてください。
- 初めてたんの吸引等を実施する新規申請者用の申請方法です。
- 既に認定証の交付を受けている者が、特定行為の追加申請を行う場合は、下記「2,たんの吸引等（特定の者）変更届出関係様式について」に記載の方法により手続きしてください。
| 書類名 | Word | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| 様式5-2：認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第三号研修修了者対象） | |||
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様式5-3：社会福祉法及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 |
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| 住民票（抄本）※コピー不可（発行日から3ヶ月以内のもの）※本籍省略可 | - | - | - |
| 県又は登録研修機関発行の研修修了証明書 | - | - | - |
| 山形県収入証紙1,000円 | - | - | - |
登録申請期限
業務開始予定日の1ヶ月前まで（研修修了後、直ちに業務開始を予定している場合は、その旨ご連絡ください。）
たんの吸引等を実施する事業者における申請様式
一定の研修を修了した介護職員等にたんの吸引等を実施させる事業者は、医療機関との連携を確保する等の条件を満たした上で、登録特定行為事業者の登録を受ける必要があります。
- 申請様式は、下記のとおりです。
- 既に登録証の交付を受けている事業者が、特定行為の追加登録を行う場合は、下記「2.たんの吸引等（特定の者）変更届出関係様式について」に記載の方法により手続きしてください。
たんの吸引等を実施する事業者における申請様式一覧（R4.4.1更新）
| 書類名 | Word/Excel | 記入例(PDF) | |
|---|---|---|---|
| チェック表（新規申請用） | - | ||
| 様式1-1：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書 | |||
|
様式1-2：介護福祉士・認定特定行為業務 従事者名簿 |
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| 様式1-3：社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書 | |||
| 様式1-4：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類 | |||
| 参考様式：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類チェックリスト | - | ||
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業務方法書 （登録適合書類チェックリストにより記載必要事項をよく確認してください） （たんの吸引に係る計画書・報告書・同意書・指示書の様式は「3.その他（参考様式）」を御覧ください） |
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（ZIP：40KB） |
| 法人の登記事項証明書※コピー不可 | - | - | - |
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定款又は登記事項証明書（申請者が個人の 場合は住民票（抄本））※コピー不可 |
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（既に他事業者等で認定証の交付を受けた従事者がいる場合のみ）様式1-2に記載した従業者に係る認定特定行為業務従事者認定証の写し（看護職員の場合は、免許証の写し） |
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| 山形県収入証紙4,200円 | - | - | - |
登録申請期限
業務開始予定日の1ヶ月前まで
- 研修修了後、直ちに業務開始を予定している場合は、その旨ご連絡ください。
- チェック表（新規申請用）により、事業者が所属職員分の申請書を取りまとめて提出してください。
登録研修機関における申請様式（たんの吸引等の研修を実施する研修機関）
たんの吸引等の研修を実施しようとする場合は、登録要件を満たした上で、下記様式により登録申請をしてください。
| 書類名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
| チェック表2 | ||
| 様式12-1：登録研修機関登録申請書 | ||
| 様式12-2：社会福祉士及び介護福祉士法附則第14条の規定に該当しない旨の誓約書 | ||
| 様式12-3：登録研修機関登録適合書類 |
上記のほかに添付書類として
- 申請者が法人である場合は、その定款又は寄付行為及び登記事項証明書
- 申請者が個人である場合は、住民票（抄本）※コピー不可
- 法附則第19条第1項に規定する業務規定
- 実地研修の一部を委託する場合には、当該委託契約書の写し
- 山形県収入証紙7,900円
登録申請期限
業務を開始（研修の募集を開始）する予定の1ヶ月前まで
2,たんの吸引等（特定の者）変更届出関係様式について
- 既に「認定特定行為業務従事者認定証（経過措置含む）の交付を受けた介護職員等、登録特定行為事業者の登録証の交付を受けた事業者及び登録研修機関に係る変更届出様式を掲載します。
- 届出する際には、「介護職員等によるたんの吸引等に係る変更届出必要事項一覧」（PDF：616KB）により必要な書類及び提出期限等を確認してください。
たんの吸引等変更届出関係様式一覧（R4.4.1更新）
| 書類名 | Word/Excel | 記入例(PDF) | |
|---|---|---|---|
| とりまとめ表（変更届出用） | - | ||
|
様式1-2：介護福祉士・認定特定行為 業務従事者名簿 |
|||
| 様式1-4：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類 | - | ||
| 様式3-1：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）追加登録申請書 | |||
| 様式3-2：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更登録届出書 | |||
| 様式3-3：登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書 | - | ||
|
様式5-2：認定特定行為業務従事者認定証 交付申請書（省令別表第三号研修修了対象） |
|||
| 様式5-3：社会福祉法及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 | |||
| 様式7：認定特定行為業務従事者認定証変更届出書 | |||
|
様式8：認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書 |
- | ||
|
様式11：認定特定行為業務従事者認定辞退 届出書 |
- | ||
| 様式14-1：登録研修機関登録更新申請書 | - | ||
| 様式14-2：登録研修機関変更登録届出書 | - | ||
| 様式15：登録研修機関業務規程変更届出書 | - | ||
| 様式16：登録研修機関休廃止届出書 | - |
3,その他（参考様式）2012年4月11日掲載
たんの吸引等にかかる計画書・報告書・同意書の参考様式について
厚生労働省より登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）に係る計画書等の参考様式が示されました。
（本様式はあくまでも参考で示されたものであり、各施設・事業所における様式を活用していただいても構いません。）
- 厚生労働省事務連絡（PDF：100KB）
- （1）別添様式1：喀痰吸引等業務（特定行為業務）計画書（ZIP：14KB）
- （2）別添様式2：喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書（ZIP：9KB）
- （3）別添様式3：喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書（ZIP：14KB）
- （4）別添様式4：喀痰吸引等業務（特定行為業務）ヒヤリハット・アクシデント報告書（ZIP：16KB）
医師の指示書について
介護保険最新情報vol267（問118）において、たんの吸引等に関する医師の指示書の取扱いが示されておりますので、抜粋して掲載します。
また、診療報酬改定により介護職員等喀痰吸引等指示書（参考様式34）が示されておりますので、参考にしてください。
- （1）介護職員によるたんの吸引関係Q&A：介護保険最新情報Vol（H24年3月16日）問116～問121抜粋（PDF：242KB）※指示書については問118
- （2）平成24年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について（介護職員等喀痰吸引等指示書（別紙様式34））（PDF：199KB）
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