更新日：2025年3月24日
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喀痰吸引等認定・登録申請について
手数料廃止（山形県収入証紙貼付不要）のお知らせ
令和7年4月1日申請分より、これまで手数料として「山形県収入証紙」の貼付が必要だった手続きについて、無料（山形県収入証紙の購入及び貼付が不要）になります。
概要は、下記チラシをご確認ください。
なお、「認定特定行為業務従事者認定証」の交付等の手続きには、郵送料分の切手を貼付した返信用封筒を、申請書類と一緒に提出していただく必要があります。
詳細は、喀痰吸引等業務に係る登録等の手続きについて（手引き）（PDF：298KB）の各手続きのページ及び16ページ「返信用封筒及び貼付が必要な切手の金額一覧」をご確認ください。
制度の概要
社会福祉士及び介護福祉士法の改正により、平成24年4月1日から、一定の条件の下で介護職員等による喀痰吸引等が実施可能となりました。
これにより、改正法に基づいて介護職員等が喀痰吸引等の行為を行おうとする場合
- 事業者について、登録喀痰吸引等（登録特定行為）事業者としての登録
- 従事する職員等について、認定特定行為業務従事者認定証の交付（介護福祉士登録証に実地研修を修了した行為の附記を受けた者が、当該行為を行う場合を除く）
上記1.2.の両方が必要となっています。
介護職員等に喀痰吸引等の行為を実施させようとする事業者や、介護職員等を対象とした喀痰吸引等研修を実施しようとする事業者等は、下記により郵送にて手続きを行ってください。
※改正法施行前（平成23年度以前）の違法性阻却通知に基づき、介護職員等がたんの吸引等を行っていた特別養護老人ホーム等において、平成24年4月以降継続して行為を行う場合も、これらの手続きが必須となります。
※必要な手続きによらず、無資格者が喀痰吸引等の医療行為を行った場合、刑事罰の対象となる場合があります。
喀痰吸引等業務に係る登録等の申請様式について
登録研修機関において、省令別表第一号、第二号研修を修了した場合の認定証交付申請の様式や、登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）において登録を受けた内容に変更が生じた場合、たんの吸引等を行う必要がなくなった場合等に申請又は届出する様式を掲載しています。
各種申請等の必要書類等掲載しております。ご確認ください。
手続きごとに必要となる書類等について記載していますので、確認のうえ所定の期限までに郵送で提出してください。
個別の様式はこちらからダウンロードください。
- 認定特定行為業務従事者の申請様式はこちら
- 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）に係る申請様式はこちら
- 登録研修機関に係る申請様式はこちら
- 認定特定行為業務従事者認定証への原本証明についてはこちら
登録研修機関・登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）について
- 登録研修機関一覧（令和6年9月現在）（PDF：120KB）
- 省令別表第一号、第二号研修を行う登録研修機関となります。
- 研修日程や受講申込み等、詳細については、各登録研修機関あてにお問合せください。
- 登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）一覧（令和7年2月現在）（PDF：481KB）
- 掲載順は登録の順となります。
喀痰吸引等研修実施要綱について
登録研修機関における喀痰吸引等研修及び登録喀痰吸引等事業者の登録や介護福祉士への実地研修については、下記実施要綱に基づき実施してください。
厚生労働省社会・援護局長通知「喀痰吸引等研修実施要綱について（平成24年3月30日付け社援0330第43号）」（外部サイトへリンク）
喀痰吸引等に係る登録制度に関するQ&A等について
- 介護職員等の喀痰吸引等に係る登録制度に関するQ&A(山形県版)（PDF：91KB）
※これまでの質問についてまとめておりますので、参考にしてください。 - 介護保険最新情報Vol.267（H24年3月16日）抜粋（PDF：242KB）
※介護職員によるたんの吸引関係Q&A(問116～121）を抜粋しています。
なお、問118において、たんの吸引等に関する医師の指示書の取扱いが示されております。 - 平成24年度診療報酬改定関連通知の一部訂正について（H24年3月30日）（PDF：199KB）
※別紙34として、介護職員等喀痰吸引等指示書が示されております。
介護職員等による喀痰吸引等業務に係る登録申請等の手続きについて
申請に当たっては、上記資料のほか、関係法令及び資料等を熟読し、制度全体を把握した上で申請してください。
参考：厚生労働省社会・援護局長通知「社会福祉士及び介護福祉士法の一部を改正する法律の施行について（喀痰吸引等関係）（PDF：296KB）
手続きや制度の内容等についてご不明な点等がありましたら、質問票によりお尋ね願います。質問票（PDF：87KB）／質問票（ワード：17KB）
1各申請書等の提出先について
本件に係る各種申請書類については、郵送にて下記に提出願います。
〒990-8570山形市松波二丁目8番1号
山形県健康福祉部高齢者支援課介護指導担当
2認定特定行為業務従事者の申請について
認定特定行為業務従事者認定申請（省令別表第一号、第二号研修修了者）
省令第一号、第二号研修修了者は、下記様式により申請をしてください。
認定証については折曲厳禁として発送いたしますが、郵便事情により認定証に折り目がつく場合があります。気になる方は、申請の際にA4サイズのクリアファイルを同封してください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| 様式5-1認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（省令別表第一号、第二号研修修了者対象） | 様式5-1（PDF：119KB） | 様式5-1（ワード：57KB） | 記入例（PDF：234KB） |
| 様式5-3社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 様式5-3（PDF：110KB） | 様式5-3（ワード：52KB） | 記入例（PDF：264KB） |
| チェック表1-2 | チェック表（PDF：83KB） | チェック表（エクセル：67KB） | 記入例（PDF：87KB） |
該当する職員が複数人いる場合は、書類の重ね方（PDF：78KB）に従って書類を並べ、提出してください。
認定特定行為業務従事者認定申請（経過措置者）
厚生労働省医政局長通知に基づく研修（教育）修了者及び平成23年度に県が実施した研修の修了者は、下記様式により申請をしてください。
認定証については折曲厳禁として発送いたしますが、郵便事情により認定証に折り目がつく場合があります。気になる方は、申請の際にA4サイズのクリアファイルを同封してください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例(PDF) | |
|---|---|---|---|
| 様式17-1認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書 | 様式17-1（PDF：133KB） | 様式17-1（ワード：53KB） | 記入例（PDF：231KB） |
| 様式17-2認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類1.本人誓約書 | 様式17-2（PDF：173KB） | 様式17-2（ワード：60KB） | 記入例（PDF：331KB） |
| 様式17-3認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類2.第三者証明書 | 様式17-3（PDF：143KB） | 様式17-3（ワード：50KB） | 記入例（PDF：283KB） |
| 様式17-4認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類3.実施状況確認書 | 様式17-4（PDF：103KB） | 様式17-4（ワード：41KB） | 記入例（PDF：237KB） |
| 様式5-3社会福祉士及び介護福祉士法附則第11条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 様式5-3（PDF：110KB） | 様式5-3（ワード：52KB） | 記入例（PDF：264KB） |
| チェック表1-1 | チェック表（PDF：83KB） | チェック表（エクセル：69KB） | 記入例（PDF：86KB） |
該当する職員が複数人いる場合は、書類の重ね方（PDF：79KB）に従って書類を並べ、郵送にて提出してください。
認定特定行為業務従事者認定証変更届・再交付申請書・認定辞退届出書様式
認定を受けた内容を変更するとき、認定証を汚損又は紛失したとき、たんの吸引等を行う必要がなくなったときは、下記の様式により申請（又は届出）してください。「喀痰吸引等業務に係る登録等の手続きについて」により添付書類を確認の上、期限までに郵送で提出してください。
再交付の場合、認定証については折曲厳禁として発送いたしますが、郵便事情により認定証に折り目がつく場合があります。気になる方は、申請の際にA4サイズのクリアファイルを同封してください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例(PDF) | |
|---|---|---|---|
|
様式7 認定特定行為業務従事者認定証変更届出書 |
様式7（PDF：137KB） | 様式7（ワード：56KB） | 記入例（PDF：278KB） |
|
様式8 認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書 |
様式8（PDF：65KB） | 様式8（ワード：33KB） | 記入例（PDF：105KB） |
|
様式11 認定特定行為業務従事者認定辞退届出書 |
様式11（PDF：115KB） | 様式11（ワード：36KB） | 記入例（PDF：218KB） |
3登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）の申請について
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請
介護職員等にたんの吸引等を実施させようとする事業所は、登録基準を満たした上で、下記様式により郵送にて登録申請をしてください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例(PDF) | |
|---|---|---|---|
| チェック表1-2 | チェック表（PDF：83KB） | チェック表（エクセル：67KB） | 記入例（PDF：87KB） |
| 様式1-1登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録申請書 | 様式1-1（PDF：112KB） | 様式1-1（ワード：57KB） | 記入例（PDF：215KB） |
| 様式1-2介護福祉士・認定特定行為業務従事者名簿 | 様式1-2（PDF：61KB） | 様式1-2（エクセル：32KB） | 記入例（PDF：91KB） |
| 様式1-3社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 様式1-3（PDF：105KB） | 様式1-3（ワード：40KB） | 記入例（PDF：176KB） |
| 様式1-4登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類 | 様式1-4（PDF：144KB） | 様式1-4（ワード：51KB） | 記入例（PDF：271KB） |
| 参考様式1登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録適合書類チェックリスト | 参考様式1（PDF：109KB） | 参考様式1（エクセル：37KB） | - |
| 参考様式2-1介護福祉士の実地研修実施方法書 | 参考様式2-1（PDF：164KB） | 参考様式2-1（ワード：23KB） |
記入例（PDF：199KB） |
| 参考様式2-2実地研修に係る確認事項チェックシート | 参考様式2-2（PDF：163KB） | 参考様式2-2（ZIP：14KB） | - |
認定を受けようとする日の1ヶ月前まで申請書を提出ください。
喀痰吸引等（特定行為等）の実施に係る参考様式（厚生労働省作成）
本様式はあくまでも参考で示されたものであり、各施設・事業所における様式を活用していただいても構いません。
| 書類名 | Word/Excel |
|---|---|
|
様式34（ワード：60KB） |
| 別添様式1喀痰吸引等業務（特定行為業務）計画書 | 別途様式1（ワード：58KB） |
| 別添様式2喀痰吸引等業務（特定行為業務）の提供に係る同意書 | 別途様式2（ワード：37KB） |
| 別添様式3喀痰吸引等業務（特定行為業務）実施状況報告書 | 別途様式3（ワード：58KB） |
| 別添様式4喀痰吸引等業務（特定行為業務）ヒヤリハット・アクシデント報告書 | 別途様式4（ワード：69KB） |
登録喀痰吸引等研修事業者における介護福祉士への実地研修について
登録喀痰吸引等事業者において、平成28年4月以降に介護福祉士資格を有するに至った者への実地研修を行った場合は、修了者の名簿管理と県への研修実施結果の報告が必須となりますので御注意ください。登録特定行為事業者の登録のみでは、登録証に行為の付記を受けた介護福祉士が事業所で行為を実施することや、介護福祉士の実地研修はできません。介護福祉士への実地研修の体制を整え、登録喀痰吸引等事業者への変更登録が必要です。
なお、実地研修の実施に際しては、厚生労働省社会・援護局長通知「喀痰吸引等研修実施要綱について（平成24年3月30日付け社援0330第43号）」（外部サイトへリンク）の別添1～4の実地研修部分についても熟読して下さい。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| 参考様式3介護福祉士の喀痰吸引等実地研修修了者管理簿 | 参考様式3（PDF：125KB） | 参考様式3（エクセル：37KB） | 記入例（PDF：136KB） |
| 県様式1号喀痰吸引等研修実施結果報告書 | 県様式1号（PDF：166KB） | 県様式1号（ワード：58KB） | 記入例（PDF：249KB） |
介護福祉士への実地研修実施に係る参考様式
| 書類名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
| 参考例修了証明書 | 参考例（ワード：65KB） | |
|
参考例介護福祉士の実地研修に係る業務方法書（※注） （別紙）
|
|
|
（※注）本方法書は、厚生労働省の通知に基づき、整備すべき基本事項を取り入れた様式ですが、安全性を高める観点から、各施設・事業所における要件を加えていただいても構いません。
登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）追加登録申請書・変更登録届出書・登録辞退届出書様式
登録された内容を変更するとき、たんの吸引等を行う必要がなくなったときは、下記の様式により届け出てください。「喀痰吸引等業務に係る登録等の手続きについて」により添付書類を確認の上、期限までに郵送にて提出してください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| 様式3-1登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）追加登録申請書 | 様式3-1（PDF：112KB） | 様式3-1（ワード：53KB） | 記入例（PDF：234KB） |
| 様式3-2登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）変更届出書 | 様式3-2（PDF：129KB） | 様式3-2（ワード：53KB） | 記入例（PDF：293KB） |
| 様式3-3登録喀痰吸引等事業者（登録特定行為事業者）登録辞退届出書 | 様式3-3（PDF：104KB） | 様式3-3（ワード：53KB） | 記入例（PDF：186KB） |
4登録研修機関の申請について
登録研修機関登録申請
たんの吸引等の研修を実施しようとする場合は、登録要件を満たした上で、下記様式により郵送にて登録申請をしてください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| チェック表2. | チェック表（PDF：77KB） | チェック表（エクセル：38KB） | 記入例（PDF：81KB） |
| 様式12-1登録研修機関登録申請書 | 様式12-1（PDF：115KB） | 様式12-1（ワード：50KB） | 記入例（PDF：166KB） |
| 様式12-2社会福祉士及び介護福祉士法附則第14条の規定に該当しない旨の誓約書 | 様式12-2（PDF：104KB） | 様式12-2（ワード：40KB） | 記入例（PDF：109KB） |
| 様式12-3登録研修機関登録適合書類 | 様式12-3（PDF：188KB） | 様式12-3（ワード：45KB） | 記入例（PDF：215KB） |
| 喀痰吸引等研修研修講師履歴書 | 研修講師履歴書（PDF：75KB） | 研修講師履歴書（ZIP：12KB） | |
| 筆記試験事務規程（参考例） | 筆記試験事務規程（参考例）（PDF：55KB） | 筆記試験事務規程（参考例）（ZIP：9KB） | |
| 喀痰吸引等研修実地研修実施機関承諾書 | 実地研修実施機関承諾書（PDF：87KB） | 実地研修実地機関承諾書（ワード：49KB） |
厚生労働省社会・援護局長通知「喀痰吸引等研修実施要綱について（平成24年3月30日付け社援0330第43号）」（外部サイトへリンク）
| Word/Excel | ||
|---|---|---|
| 別添1喀痰吸引等研修実施委員会の設置及び運営について | 別添1（PDF：87KB） | |
| 別紙1喀痰吸引等研修研修修了者管理名簿 | 別紙1（PDF：143KB） | 別紙1（エクセル：33KB） |
| 別紙2喀痰吸引等研修実施結果報告書 | 別紙2（PDF：91KB） | 別紙2（ワード：49KB） |
| 別紙3喀痰吸引等研修研修講師履歴書 | 別紙3（PDF：75KB） | 別紙3（ZIP：12KB） |
| 別紙4筆記試験事務規程（参考例） | 別紙4（PDF：55KB） | 別紙4（ZIP：9KB） |
| 別紙5喀痰吸引等研修実地研修実施機関承諾書 | 別紙5（PDF：87KB） | 別紙5（ワード：49KB） |
|
別添2社会福祉士及び介護福祉士法施行規則別表第一及び第二号研修の修得程度の審査方法について （1号=5部位、2号=1号以外） |
別添2（PDF：105KB） | |
| 別添資料基本研修（演習）及び実地研修評価基準・評価票 | 別添資料（PDF：39KB） | |
| 別紙1-1～1-6類型区分別評価項目 | 別紙1-1～1-6（PDF：154KB） | 別紙1-1～1-6（エクセル：99KB） |
| 別紙2-1～2-6基本研修（演習）評価票 | 別紙2-1～2-6 | 別紙2-1～2-6（エクセル：52KB） |
| 別紙3-1～3-6実地研修評価票 | 別紙3-1～3-6（PDF：48KB） | 別紙3-1～3-6（エクセル：52KB） |
|
別添3社会福祉士及び介護福祉士法施行規則別表第三号研修の修了程度の審査方法について （3号=特定の者） |
別添3（PDF：107KB） | |
| 別添資料基本研修（現場演習）及び実地研修評価基準・評価票 | 別添資料（PDF：53KB） | |
| 別紙1-1～1-9類型区分別評価項目 | 別添1-1～1-9（PDF：210KB） | 別添1-1～1-9（エクセル：117KB） |
| 別紙2-1～2-9基本研修（演習）評価票 | 別添2-1～2-9（PDF：59KB） | 別添2-1～2-9（エクセル：71KB） |
| 別紙3-1～3-9実地研修評価票 | 別紙3-1～3-9（PDF：58KB） | 別紙3-1～3-9（エクセル：76KB） |
| 別添4介護福祉士の実地研修の実施について | 別添4（PDF：51KB） |
【登録申請期限】
登録を受けようとする1ヶ月前まで
登録更新申請書・変更届・休廃止届様式
登録を更新するとき、登録された内容を変更するとき、登録研修機関の業務を休止・廃止するときは、下記の様式により申請（又は届出）してください。「喀痰吸引等業務に係る登録等の手続きについて」により添付書類を確認の上、所定の期日までに郵送にて提出してください。
| 書類名 | Word/Excel | |
|---|---|---|
| チェック表3.（更新申請用） | チェック表（PDF：73KB） | チェック表（エクセル：13KB） |
| 様式14-1登録研修機関登録更新申請書 | 様式14-1（PDF：113KB） | 様式14-1（ワード：50KB） |
| 様式14-2登録研修機関変更登録届出書 | 様式14-2（PDF：152KB） | 様式14-2（ワード：52KB） |
| 様式15登録研修機関業務規程変更届出書 | 様式15（PDF：132KB） | 様式15（ワード：41KB） |
| 様式16登録研修機関休廃止届出書 | 様式16（PDF：96KB） | 様式16（ワード：47KB） |
登録研修機関廃止届を提出する場合、これまで研修を修了した者の別紙1喀痰吸引等研修研修修了者管理名簿（エクセル：33KB）についても併せて提出ください。研修修了者管理簿については、登録研修機関独自に定めているものがあれば、当該様式の提出で結構ですが、山形県ホームページに掲載している項目に準じた内容としてください。（廃止の場合のみ。休止の場合は不要。）
5その他
認定特定行為業務従事者認定証への原本証明
介護福祉士登録証への附記申請を行うため、既に交付を受けている認定特定行為業務従事者認定証に原本証明が必要な場合には、下記により郵送にて申請してください。
| 書類名 | Word/Excel | 記入例（PDF） | |
|---|---|---|---|
| 認定特定行為業務従事者認定証原本証明申請書 | 原本証明申請書（PDF：117KB） | 記入例（PDF：123KB） | |
| 証明を受けようとする認定特定行為業務従事者認定証の写し2部 | - | - | - |
|
返信用封筒 宛先を記入の上、返送に必要な郵便切手貼付のこと |
＜参考：貼付する切手と封筒のサイズの目安＞ 長形3号：（A4サイズの三つ折りが入る封筒）：基本料金110円 角型2号：（A4サイズを折らずに入れられる封筒）：基本料金140円 特定記録での送付の希望の場合は上記に加え加算料金210円を追加貼付ください。 上記は当課から原本証明1枚を返送する際の目安となります。返送時用のクリアファイルや厚紙を申請時に郵送される場合、上記料金は返送時のファイル等の重さを加味しておりません。別のサイズの封筒をお使いの方や、不安のある方は、申請前に重さや封筒の大きさに見合った切手が貼付されているか、申請者ご自身で郵便局等に確認ください。 |
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介護福祉士登録証への附記登録のための手続きについては、公益財団法人社会福祉振興試験センター（外部サイトへリンク）（外部サイトへリンク）に御確認願います。
山形県が証明できるのは、県で発行した研修修了証や認定特定行為業務従事者認定証についてのみとなります。
他都道府県で発行された認定証や、登録研修機関が発行した研修修了証明書への原本証明については発行元にお問い合わせ下さい。
手続きにおける留意事項
- 届出・申請書様式は、ダウンロードのうえ印刷してください。窓口配付は行っていません。印刷できない場合、郵送にて届出・申請書様式を請求してください。
※ダウンロード及び印刷方法について
- パソコンにPDFファイルをダウンロードし、ご自宅や勤務先のコピー機から印刷してください。
- パソコンがない方は、お持ちのスマートフォンにPDFファイルをダウンロードし、ご自宅や勤務先のコピー機から印刷してください。ご自宅や勤務先のコピー機を使用できない場合は、お近くのコンビニエンスストア設置のコピー機をご利用ください（コンビニエンスストア設置のコピー機の使用方法については、店頭にてご確認ください）。
- 請求方法（従事者用）：任意の様式に氏名、送付先（郵便番号も記入）、連絡先電話番号を記入し、請求する様式名をすべて記入し、請求する旨を記載したものを下記担当課あて郵送ください。請求する場合、返信用封筒（長形3号、110円切手貼付、宛先記入）を忘れずに同封してください。（手続きに必要な様式は本ページや喀痰吸引等業務に係る登録等の手続きについて（手引き）（PDF：298KB）をよくご確認の上、正確に記入ください。不足がある場合別途お手続きが必要になります。）
-
原則として、窓口への持参提出は受け付けていません。
- 認定証の交付等は担当課で不備のない申請書を受け付けてから2週間程度要します。
※昨今の郵便事情により、申請書等を提出されてから担当課に届くまで時間がかかる場合があります。
県証紙には使用期限がありませんので、運転免許証の更新時、パスポート取得時などにも使用いただける場合がありますので、保管いただくこともご検討ください。
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