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更新日:2024年3月14日
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県では、ウイルス性肝炎(B型・C型)に対する治療費の一部を助成し、早期治療を促進しています。
当該治療を行うために必要となる初診料、再診料、検査料、入院料、薬剤料は助成の対象となりますが、当該治療に無関係な治療は助成の対象になりませんのでご留意ください。
山形県内に住所を有する方で、各種医療保険に加入している方とその被扶養者
他の法令等により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われる方は除かれます。
他都道府県において受給者証の交付を受けている方が山形県に転入した場合の申請書類へのリンク
インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式第2-9号)(PDF:106KB)
検査内容及び治療内容に係る資料確認票(様式第2-10号)(PDF:327KB)
既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で、課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合は、肝炎治療費助成に係る「市町村民税額合算対象除外希望申請書」(様式第11号)(PDF:149KB)を提出してください。
以下の場合、助成期間の延長が可能になります。
1月あたりの医療費自己負担額は、以下のとおりです。
世帯全員の市町村民税(所得割) |
自己負担限度額(月額) |
---|---|
235,000円以上の場合 | 20,000円 |
235,000円未満の場合 | 10,000円 |
「世帯」とは住民票上の世帯です。
配偶者以外の方であって、受給者及びその配偶者と、相互に地方税法上及び医療保険上の扶養関係にない方については、受給者からの申請に基づいて、当該「世帯」の市町村民税課税額の合算合計から除外することが認められます。
肝炎専門(診断書作成)医療機関はこちら(PDF:64KB)(R6年3月1日現在)
申請の際は、こちらの申請書(様式第12号)(PDF:117KB)を提出してください。
指定を受けた後に辞退する場合は、こちらの届出書(様式第14号)(PDF:79KB)を提出してください。
本県におけるインターフェロンフリー治療に係る診断書作成医師については、山形県が指定する肝炎専門医療機関に勤務する、
関係資料
山形県肝炎治療特別促進事業実施要綱(PDF:194KB)(令和2年10月改正)
制度を利用するにあたり必要な様式は下記のとおりです。
様式番号 | 名称 | 備考 |
---|---|---|
様式第1-1号 | ||
様式第1-2号 | 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(72週投与用)(PDF:246KB) | |
様式第1-3号 | 肝炎治療受給者証有効期間延長申請書(副作用等延長用)(PDF:182KB) | |
様式第2-1号 | 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請にかかる診断書(新規)(PDF:88KB) | |
様式第2-2号 | 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)の交付申請にかかる診断書(2回目の制度利用)(PDF:89KB) | |
様式第2-3号 | 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請にかかる診断書(PDF:80KB) | |
様式第2-4号 | 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請にかかる診断書(新規)(PDF:85KB) | |
様式第2-5号 | 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の交付申請にかかる診断書(更新)(PDF:83KB) | |
様式第2-6号 | 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・新規)の交付申請にかかる診断書(PDF:86KB) | |
様式第2-7号 | 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療・再治療)の交付申請にかかる診断書(PDF:70KB) | |
様式第2-8号 | 肝炎治療受給者証(非代償肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)の交付申請にかかる診断書(PDF:71KB) | |
様式第2-9号 | インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(PDF:106KB) | |
様式第2-10号 | 検査内容及び治療内容に係る資料確認票(PDF:327KB) | |
様式第3号 | 肝炎治療自己負担限度額月額管理票(PDF:20KB) | |
様式第6号 | 肝炎治療受給者証承認事項変更申請書(PDF:79KB) | |
様式第7号 | 肝炎治療受給者証再交付申請書(PDF:54KB) | |
様式第8号 | 肝炎治療資格喪失届出書(PDF:56KB) | |
様式第9号 | 肝炎治療転入届出書(注意書きあり)(PDF:92KB) | |
様式第10号 | 肝炎治療療養費請求書(PDF:118KB) | |
様式第11号 | 市町村民税額合算対象除外希望申請書(PDF:149KB) *既に受給者証を交付されている方のうち、世帯の中で課税額の合算対象から除外可能な方がいる場合に添付してください。 |
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印の様式は両面印刷してください。
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